交通事故现场协议书

事故时间：     年   月   日    时    分

受理登记时间：   年   月   日   时   分

事故地点

    区       街/路

交强险保单号

（沈阳市内投保）

甲：

乙：

丙：

代码

姓  名

驾驶证号

车辆牌号

车型

联系电话

保险公司

保险报案号

甲

乙

丙

甲

乙

丙

碰撞部位

□车头    □右前角    □左前角

□车尾    □右后角    □左后角

□车身左侧            □车身右侧

□车头    □右前角    □左前角

□车尾    □右后角    □左后角

□车身左侧            □车身右侧

□车头    □右前角    □左前角

□车尾    □右后角    □左后角

□车身左侧            □车身右侧

事故成因

1、追尾的 □ 2、逆行的 □

3、倒车的 □ 4、溜车的 □

5、开关车门的 □ 6、违反交通信号的 □

7、未按规定让行的 

8、其他事故成因：

1、追尾的 □ 2、逆行的 □

3、倒车的 □ 4、溜车的 □

5、开关车门的 □ 6、违反交通信号的 □

7、未按规定让行的 

8、其他事故成因：

1、追尾的 □ 2、逆行的 □

3、倒车的 □ 4、溜车的 □

5、开关车门的 □ 6、违反交通信号的 □

7、未按规定让行的 

8、其他事故成因：

责任

□全部责任　　□同等责任

□全部责任　　□同等责任　　□无责任

□全部责任　　□同等责任　　□无责任

以上填写内容均为事实，此案无人伤，无争议，如有不实，愿负法律责任。

甲　签名：                             乙　签名：                            丙　签名：                

自愿放弃保险索赔，自行解决协议如下：

甲　签名：                             乙　签名：                            丙　签名：